A 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo confirmou decisão do juiz André Pereira de Souza, da 10ª Vara Cível de Campinas, sobre síndrome de West, doença em questão de sociedade complementar, relacionada à relação médica e indicação médica, em conformidade com o Código de Defesa do Consumidor.
A 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo confirmou a sentença do juiz André Pereira de Souza, da 10ª Vara Cível de Campinas (SP), que ordenou que uma empresa de plano de saúde conceda e pague por uma avaliação genética com pesquisa etiológica a um segurado com a síndrome de West.
O plano de assistência é essencial para garantir a saúde e o bem-estar dos beneficiários, assegurando que tenham acesso a tratamentos e procedimentos necessários. Neste caso, a decisão judicial reforça a importância de um plano de cobertura abrangente, que inclua avaliações genéticas e pesquisas específicas para condições médicas complexas.
Plano de Saúde: Garantindo Cobertura para Síndrome de West
O paciente em questão enfrenta a síndrome de West e necessita passar por um exame genético crucial para seu diagnóstico e tratamento. O relator do caso, desembargador Galdino Toledo Júnior, ressaltou em sua análise que o contrato firmado entre as partes não apresenta cláusula de exclusão de cobertura para a doença em pauta. A Lei 14.454/22, por sua vez, revogou o rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ampliando a abrangência dos procedimentos a serem autorizados pelos planos de saúde.
Consta nos registros o pedido do médico responsável pelo paciente para a realização do mencionado exame, evidenciando a urgência em melhorar a qualidade de vida do indivíduo. A empresa provedora de serviços de assistência médica não pode intervir na prescrição médica, como ressaltado pelo relator.
Ademais, o magistrado destacou que, uma vez que os planos de saúde estão sujeitos às normas do Código de Defesa do Consumidor, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma favorável ao beneficiário. Qualquer limitação imposta que exclua um tratamento essencial para a recuperação física do paciente vai de encontro ao propósito do contrato, o que não deve ser tolerado.
Cabe à parte ré comprovar a ineficácia do exame indicado ou a existência de uma alternativa eficaz, não bastando simplesmente uma opinião médica. Sendo assim, é dever da ré autorizar e arcar com os custos do exame conforme a prescrição médica, justificando a necessidade do procedimento.
O julgamento contou com a participação dos desembargadores Edson Luiz de Queiroz e Wilson Lisboa Ribeiro. Essas decisões reforçam a importância de garantir que os planos de saúde atendam adequadamente às necessidades dos beneficiários, em conformidade com as leis vigentes e respeitando a relação médico-paciente.
Fonte: Assessoria de Imprensa do TJ-SP. Apelação 1028625-78.2020.8.26.0114.
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